人乳头瘤病毒(HPV)在宫颈细胞异常以及宫颈癌的病理学上具有重要的作用,高危型HPV是宫颈癌必要的致病因子。HPV感染属于常见的性传播感染,人群感染率为10%左右。有70-80%的女性在其一生中有至少一次的HPV感染。最高的流行发生在年轻女性,该人群中可达到20-25%,30岁后HPV感染率下降,在超过65岁的女性中发生非常小幅度HPV感染率上升。初次性交后的年轻女性中HPV感染率很高,同时随着新的性伴数的增加而保持较高的感染率。直接的皮肤-皮肤接触是传播HPV感染的最有效的途径,会阴部的接触是获得HPV的必要条件。病毒不通过血液或体液传播(如精液),性交并不是必要的。生殖器病毒主要感染黏膜以及相邻的生殖器皮肤。成人间HPV传播最常见的方式是性接触。垂直传播以及自体扩散非常罕见。从HPV感染到释放病毒约需3周时间,但至出现生殖道的HPV损伤可能数周到数月。可发生:生殖器疣、宫颈病变和宫颈癌。高危型HPV的持续感染虽然不常见,却是伴随宫颈异常的细胞变化的必需条件,会导致宫颈癌以及宫颈病变;低危型HPV与生殖器疣相关。80%的生殖器HPV感染可以自我清除,低危型HPV需要5-6个月,高危型HPV需要8-14个月,90%以上的HPV的清除在2年内。HPV感染的预防在性活跃人群中是非常困难的,同时,与其他性传播感染相比,预防HPV的传播更加困难。预防性疫苗的应用是最佳的一级预防措施,目前有默沙东的四价疫苗(HPV16、18、6、11)和葛兰素史克的二价疫苗(HPV16、18),需在性暴露前免疫;不持续地使用避孕套仅有有限的效果;禁欲有效但大多数人无法接受。与宫颈癌相关的高危型HPV(15个)和疑似高危型(3个);与良性疣相关的低危型HPV一般被认为不会诱导宫颈癌的发生,但HPV6型可能属于特殊情况、在低等级以及高等级宫颈瘤变中均可检测出来。在生殖道,HPV感染容易侵犯鳞状上皮的基底细胞以及位于宫颈鳞-柱交界处的增生性细胞。感染所造成的无症状感染、外生殖器疣、早期的宫颈病变等等,取决于HPV的分型以及宿主-病毒相互作用。绝大多数(75%)性生活活跃的成人会发生HPV感染,绝大多数的HPV感染是一过性的,新发感染后1年内会发生自愈,仅少数的HPV感染会保持潜伏性,几年或几十年后会再激活。绝大多数亚临床的HPV感染是无症状的;免疫功能低下患者会出现比较严重的临床表现,包括更严重的损伤以及加速的肿瘤进展。持续的HPV感染是宫颈瘤变中CIN2以及CIN3进展的分子标记。CIN2可以代表带有HPV感染的严重的细胞学变化,这里的HPV感染可以最终消退,也可以持续以形成疾病进展;CIN3即是肿瘤的起始点。HPV 的检测技术:核酸分型技术-HC2、PCR;其他检测技术。当前HPV检测策略:对于患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊(较高龄女性中致癌性HPV型别的检测对于病理学具有指导意义)。也就是说常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性:较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染,而这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关,却往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常。检测一过性感染的HPV没有意义的,会给女性带来不必要的焦虑。HPV检测的必要性:用于初级筛查可能会有较好的性价比;在年轻人群的无效性;无法用来对LSIL、HSIL和宫颈癌分诊;对AGC追踪有潜在益处;对于CIN的局部烧灼或切除等非手术治疗后是必要的,对于宫颈癌阿里后的随访意义还在研究中;疫苗使用前后有必要性。HPV 感染的处理意见:1. HPV阳性+细胞学阴性:对于30岁以上女性,1年间隔的反复筛查是一种适宜的筛查策略;对于青少年高危型HPV检测是不需要的。2. ASC-US:对于30岁以上女性,可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略;对于30岁以下女性及青少年,推荐每半年进行一次细胞学检查(即使HPV阳性)。3. 妊娠期管理:HPV核酸检测、反复细胞学检测以及阴道镜对于30岁以上ASC-US女性的管理上都可以采用。除非怀疑浸润癌,在应用HPV核酸检测、反复细胞学检测,管理方法与非孕期完全一样,而在阴道镜检查上推荐产后6周进行。HSIL、AGC以及SCC的管理交给具有对妊娠女性阴道镜评估经验的临床医师进行。妊娠期不建议使用HPV疫苗。4. 绝经期后女性的管理:对这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效。5. HIV感染者以及免疫抑制病例的管理:在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理需要进一步的研究。重要建议:HPV核酸检测仅向30岁以上女性推荐;30岁以下女性不常规进行HPV检测。HPV核酸检测不应该使用在对LSIL、HSIL、SCC患者的分诊。主要HPV相关疾病的处理:1. 外生殖器疣:有多种处理方式,但没有一种处理方式可以产生100%的自我清除或零复发率。治疗方式:冷冻治疗;手术切除;电烙术;激光治疗;足叶草碱:不良反应高,不推荐使用;5%氟尿嘧啶药膏;全身干扰素:不推荐。随访:成功治疗3月后,提供一次评估。2. 宫颈病变:进入如下管理。CIN1的处理v 阴道镜满意,病理CIN1首选:6个月和12个月重复细胞学检查或在12个月行高危型HPV-DNA检测可选(随诊不便):(1)破坏性治疗(冷冻疗法,电灼疗法,激光消融,冷凝固);(2)切除方式治疗(LEEP,激光切除)v 阴道镜不满意,病理CIN1宫颈管检查 首选:诊断性切除(Leep或CKC)不可接受:破坏性治疗、子宫切除 v 特殊情况:曾经破坏性治疗者或经活检证实的CIN1复发者,首选:切除治疗v 由细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则:保守观察,不作治疗。随访方案:12个月HPV-DNA检测或6-12个月重复细胞学检查。HPV-DNA(+)或重复细胞学检查≥ACS-US推荐阴道镜检查;HPV-DNA(-)或连续2次重复细胞学检查均为阴性,归入常规筛查。CIN1病变持续2年以上,可进一步随访或治疗。v 由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1处理阴道镜满意且ECC阴性可诊断性切除术或6个月为间隔持续1年的细胞学和阴道镜结合方式随诊;或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见,假如修订了结论,按新修订的解释所对应的管理规范处理。6或12个月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS,推荐诊断性切除术。阴道镜不满意,推荐诊断性切除术。观察1年后,连续2次重复细胞学检查均为阴性可归常规筛查中。v 青春期女性(13-20岁):1年1次细胞学检查。12个月随访,细胞学≥HSIL,阴道镜。24个月随访,细胞学≥ASC-US,阴道镜。HPV检测不可取v 妊娠妇女及免疫抑制的妇女可选择行无治疗的随访 CIN2-3的处理v 阴道镜检查满意:首选:切除方式治疗(LEEP或CKC) 可选:破坏性治疗(冷冻疗法,电灼疗法,激光消融,冷凝固)不可接受:无治疗的随访、药物治疗、子宫切除(有其他子宫切除指证者例外)。特殊情况:妊娠妇女、免疫抑制的妇女(如HIV)、 青春期女性可选择行无治疗的随访观察。 v 阴道镜检查不满意:首选:切除方式治疗(LEEP或CKC)。 不可接受:破坏性治疗。特殊情况: 切缘阳性或复发性CIN或持续性CIN患者可选择切除方式治疗,特殊情况下也可选择行子宫切除治疗。AIS的处理v 无生育要求,全子宫切除。v 有生育要求,保守性手术(冷刀锥切术),锥切后的随诊密度大,周期短,细胞学、HPV检测、阴道镜检查等。
通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致,或是分娩、流产或手术损伤后引起感染;此时,局部组织中已不再有大量的病原体的繁殖。通常包括宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎等。 1. 宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种形式,有先天性糜烂和后天性糜烂二种。宫颈糜烂是假性糜烂,即位于宫颈管内的柱状上皮占据了宫颈表面的鳞状上皮,是组织形态学的改变,并非通常的化脓、感染或溃疡;倾向于称为宫颈柱状上皮外移或宫颈柱状上皮异位。目前,宫颈糜烂仅指由于各种原因(如单纯疱疹病毒、梅毒等等感染性疾病)导致的上皮脱落的真性糜烂。 目前,临床处理存在一些不正确的观念:忽视宫颈柱状上皮外移的生理性及宫颈炎病原体的检测,过度使用物理治疗;认为宫颈糜烂属于慢性宫颈炎,忽视了其与宫颈癌前病变的相似性,长期不进行宫颈细胞学筛查,延误了患者的治疗。 用何种方式治疗呢? 对于宫颈柱状上皮外移患者,宫颈细胞学正常,病原体检查(-),可定期随访,无需治疗。 药物:用具有烧灼性的药物宫颈上药,对于轻度的宫颈糜烂可能有效,对于中重度的糜烂几乎无济于事。 物理治疗:激光、微波、海扶刀等等,治疗中重度糜烂效果肯定。 对于有生育要求的患者:单从生育的角度来看,如果分泌物不多,一般不会影响精子穿人宫腔,无需治疗;如果分泌物黏稠、量多,相对较弱的精子就会被宫颈黏液阻挡,治疗选择激光、微波、海扶刀均可,因为前二者的深度约0.4mm,不会造成宫颈瘢痕化,不增加宫颈难产的概率。 2. 宫颈肥大——目前无明确诊断标准,亦不需治疗。3. 宫颈腺囊肿——是新生的鳞状上皮覆盖了宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞所致,无特殊临床意义,可定期随访,不必治疗。 4. 宫颈息肉——属宫颈的良性病变,治疗首选手术摘除。 5. 宫颈黏膜炎——宫颈黏膜水肿、充血,可见宫颈异常分泌物,可检查病原体,需要针对病原体进行抗生素治疗。